春節(jié)長(zhǎng)假后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胸外科病區(qū)恢復(fù)了緊張忙碌的節(jié)奏。

“一天滿打滿算20臺(tái)手術(shù)。”對(duì)于胸外科主任趙曉菁而言，這又是一個(gè)平常的、短暫的午間休憩片刻，他從一扇玻璃門之隔的辦公區(qū)往外看，手扶移動(dòng)輸液支架的術(shù)后患者在走廊緩慢行走，“這是很好的康復(fù)方式，許多就醫(yī)理念在近年來(lái)悄然發(fā)生了改變。”除了零星正在送餐、查房的醫(yī)護(hù)、護(hù)理人員之外，病區(qū)幾乎顯得靜謐。

趙曉菁說(shuō)的另一個(gè)改變，就是病區(qū)管理。這里是仁濟(jì)醫(yī)院試點(diǎn)的“無(wú)陪護(hù)病房”之一，2024年末，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)護(hù)理類立項(xiàng)指南（試行）和優(yōu)化調(diào)整護(hù)理價(jià)格政策通知，“免陪照護(hù)服務(wù)”成為新增項(xiàng)目，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理員，為住院患者提供24小時(shí)不間斷的生活照護(hù)服務(wù)，不依賴患者家屬親自陪護(hù)，也不需要家屬自聘護(hù)工。

患者、家屬、醫(yī)護(hù)等多方的接受度如何？收費(fèi)價(jià)格制定、人員權(quán)責(zé)配置等實(shí)施細(xì)則能否落實(shí)？“無(wú)陪護(hù)”是否能在上海、全國(guó)成為未來(lái)的主流趨勢(shì)？

責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)查房，記錄患者生命體征等信息。

無(wú)陪護(hù)病房體驗(yàn)者：“不麻煩家里人，自己也清靜”

21床的李老伯確診肺癌后，一度犯難：家中老伴同樣年邁體弱，子女已定居國(guó)外多年，“醫(yī)生說(shuō)把結(jié)節(jié)病灶切除就行，并不是很大的手術(shù)。機(jī)票不便宜，子女還得安頓小孩、向老板請(qǐng)假，我就想著索性不要折騰了。”一場(chǎng)遠(yuǎn)程家庭會(huì)議后，李老伯自己做了決定：“就在仁濟(jì)醫(yī)院開刀，他們有無(wú)陪護(hù)病房，老太婆第一天送我入院就可以了。”

“千萬(wàn)要記得帶好‘兩件套’哦，醫(yī)保卡和身份證，其他洗漱用品、口罩、紙巾、茶杯之類的也可以備好，萬(wàn)一有缺漏，之后可以通過(guò)我們的小程序‘仁濟(jì)便民’購(gòu)買。”入院前，護(hù)士與李老伯進(jìn)行了詳細(xì)溝通，“如果阿婆不放心，也不是完全不能來(lái)醫(yī)院的，就醫(yī)服務(wù)號(hào)上有一個(gè)‘醫(yī)患溝通’窗口，提前預(yù)約的話，每天下午3到5點(diǎn)，每張病床可以接待一名家屬。”

目前，胸外科病區(qū)共有45張核定床位，由20余名護(hù)士、7名醫(yī)療護(hù)理員（即俗稱的“護(hù)工”）共同照護(hù)管理。術(shù)后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信視頻方式第一時(shí)間向李老伯的女兒報(bào)了平安，并詳細(xì)講述了回家后的注意事項(xiàng)。

“我覺(jué)得蠻好。”李老伯告訴記者，“一來(lái)不用麻煩家里人，二來(lái)我也清靜。白天想休息一下，病房不吵鬧、能睡得著。整個(gè)治療過(guò)程感覺(jué)很安心，有困難隨時(shí)能找到護(hù)士、護(hù)工，后天我就能出院了。”

如今，仁濟(jì)醫(yī)院無(wú)陪護(hù)病房試點(diǎn)主要在胸外科、泌尿外科病區(qū)。“從醫(yī)護(hù)人員角度來(lái)看，病區(qū)院感管理長(zhǎng)期以來(lái)與家屬等人群探視有關(guān)。新冠病毒流行期間，‘不得不’執(zhí)行的無(wú)陪護(hù)模式奠定了推廣的可能性。”醫(yī)院感染管理辦公室主任班海群介紹，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，無(wú)陪護(hù)或減少探視頻率，可有效降低約4%的感染率。目前，胸外科病房手術(shù)患者100%開展加速康復(fù)（ERAS）；肺癌術(shù)后患者住院時(shí)間平均3至5天，較之前減少0.5天；近一年內(nèi)，無(wú)大型院感事件，在流感等呼吸道疾病高發(fā)季，無(wú)兩名及以上患者同時(shí)在院內(nèi)發(fā)生感染。

“以胸外科為例，即便肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療近年來(lái)成為主流，但肺葉、食管切除的開胸手術(shù)依舊不少。季節(jié)性呼吸道感染本就頻繁，如果在患者免疫能力最薄弱的時(shí)候，人員流動(dòng)大，很可能造成‘刀白開了’的術(shù)后感染。”不過(guò)，胸外科護(hù)士長(zhǎng)倪科春解釋，除了離不開科主任的高度支持與配合，現(xiàn)階段無(wú)陪護(hù)模式的推廣在學(xué)科選擇上亦大有講究，“一是短、平、快的手術(shù)節(jié)奏；二是患者術(shù)后需盡快進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練，如盡早下床活動(dòng)能促進(jìn)呼吸等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓形成；三是病床周轉(zhuǎn)率較高，家屬?gòu)挠H情體驗(yàn)上接受度更好。”

相反地，在目前的國(guó)內(nèi)環(huán)境下，無(wú)陪護(hù)病房在婦科等病區(qū)難以推動(dòng)，患者心理需求多，且病程大多與情志因素相關(guān)，在兒科等病區(qū)更是無(wú)法實(shí)現(xiàn)。“經(jīng)過(guò)臨床實(shí)際調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，外地患者占比過(guò)大的病區(qū)也恐難執(zhí)行：‘一人生病全家奔波’，除了人情、孝道等傳統(tǒng)倫理觀念影響，對(duì)于已經(jīng)請(qǐng)假、計(jì)劃在床旁陪護(hù)的家屬，病區(qū)或許還承擔(dān)了住宿功能。”護(hù)理部主任奚慧琴直言，“如果造成了多余的隱形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分病家是無(wú)法接受的。因此在胸外科、泌尿外科推進(jìn)無(wú)陪護(hù)病房的初期，我們也曾收到一些不理解的聲音乃至投訴，在醫(yī)療之外，這些民生問(wèn)題也亟待逐一破解。”

仁濟(jì)醫(yī)院胸外科無(wú)陪護(hù)病房的患者遵醫(yī)囑正在走廊進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

無(wú)陪護(hù)≠無(wú)人陪護(hù)，職責(zé)傾斜后亟待破題人手缺口

不過(guò)，無(wú)陪護(hù)病房其實(shí)并非新生事物。奚慧琴說(shuō)，這是老齡化、少子化社會(huì)向醫(yī)療服務(wù)提出的增量化需求，也是在時(shí)代與醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中自然產(chǎn)生的呼聲。

她介紹，早在2010年，原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，提出“不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工照顧患者”；2020年國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》，提到“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際需要聘用能對(duì)患者提供生活照護(hù)服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理員，同時(shí)要加強(qiáng)陪護(hù)探視管理，可根據(jù)患者實(shí)際情況限定陪護(hù)人員數(shù)量，限定探視時(shí)間與人數(shù)，提倡采用電話、視頻等方式進(jìn)行探視”。

本次國(guó)家醫(yī)保局的新政，也是在我國(guó)多個(gè)省市地區(qū)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)中的總結(jié)與推廣。2005年，天津市第三中心醫(yī)院率先探索無(wú)陪護(hù)模式；2017年，福建省廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院探索以“六化”模式為主的無(wú)陪護(hù)方案，從住院流程、飲食供餐、探視管理、醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)、護(hù)士參與管理、軟硬件配備等6大方面入手，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全程的護(hù)理服務(wù)；無(wú)陪護(hù)病房在福建省的試點(diǎn)范圍如今已逐步擴(kuò)大至省內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向二級(jí)公立醫(yī)院延伸，2022年，省內(nèi)無(wú)陪護(hù)病房試點(diǎn)醫(yī)院達(dá)17家，涉及病區(qū)102個(gè)。

正如醫(yī)護(hù)人員不斷向病家強(qiáng)調(diào)的，“無(wú)陪護(hù)不等于無(wú)人陪護(hù)，是無(wú)家屬陪護(hù)，或特定探視期間陪而不護(hù)。”這意味著，陪護(hù)的職責(zé)全部轉(zhuǎn)移由護(hù)士、護(hù)工承擔(dān)，對(duì)原本就有大量輔助治療、觀測(cè)疾病變化等任務(wù)的護(hù)士而言，幾乎成為“超負(fù)荷”運(yùn)轉(zhuǎn)。趙曉菁還記得，2007年在梅奧診所胸外科參訪期間，他曾駐足仔細(xì)數(shù)了數(shù)在職人員的照片墻。“33張床位的病區(qū)，有足足85名護(hù)士。無(wú)陪護(hù)模式想要真正長(zhǎng)效、良性地運(yùn)行，壓力最大的其實(shí)就是護(hù)士、護(hù)工群體。”

據(jù)2023年衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)公報(bào)，我國(guó)每千人口注冊(cè)護(hù)士為4人，雖然高于全球平均水平，但與一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有差距，如日本2022年的該數(shù)據(jù)已達(dá)每千人13.02人。倪科春曾有在新加坡的短期工作經(jīng)歷，她介紹，在護(hù)理工作方面，除了注冊(cè)護(hù)士（Registered Nurse）等同于國(guó)內(nèi)狹義的護(hù)士概念，包括從低年資到護(hù)士長(zhǎng)的所有級(jí)別，還有登記護(hù)士（Enrolled Nurse），又稱助理護(hù)士。“他們也畢業(yè)于各護(hù)理學(xué)校，需經(jīng)過(guò)兩年的護(hù)理教育培訓(xùn)，之后進(jìn)入病房工作。”倪科春說(shuō)，其中不少是對(duì)護(hù)理工作有熱情的、參與職后教育的社會(huì)人士轉(zhuǎn)崗再就業(yè)，而第三類就是護(hù)理員（Health Care Attendant），工作職責(zé)可等同于國(guó)內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理員概念，基本均接受過(guò)四年本科護(hù)理教育，大多來(lái)自周邊東南亞國(guó)家地區(qū)。“我曾工作的病房，人員配置基本為1名護(hù)士負(fù)責(zé)2名患者，在夜班期間，15張床位有一名助理護(hù)士，患者的擦身等護(hù)理工作也由助理護(hù)士完成。”

在奚慧琴看來(lái)，在無(wú)陪護(hù)模式下，這樣的分級(jí)十分必要。根據(jù)2024年5月上海市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，目前全市注冊(cè)護(hù)士11.63萬(wàn)，千人口護(hù)士4.7人，醫(yī)護(hù)比1:1.26，按需求計(jì)算，上海仍缺少近8000名護(hù)士。“當(dāng)陪護(hù)職責(zé)進(jìn)一步向護(hù)士?jī)A斜后，需具體測(cè)算人力成本是否足夠覆蓋。”

她指出，上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一級(jí)護(hù)理占比最高可達(dá)40%，在仁濟(jì)醫(yī)院約占20%，即針對(duì)病情相對(duì)較重、生活部分自理但需要密切關(guān)注和照顧的患者，僅次于病情危重或重大手術(shù)后需特別護(hù)理的等級(jí)。“一級(jí)護(hù)理要求護(hù)士每隔至少60分鐘巡視患者一次，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并協(xié)助進(jìn)食、洗漱、翻身等生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。”

本次國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的通知中明確指出，現(xiàn)階段“免陪照護(hù)服務(wù)”僅適用于特級(jí)、一級(jí)護(hù)理患者，且暫不納入醫(yī)保。“單純依靠年均畢業(yè)生人數(shù)不足一萬(wàn)的護(hù)士增加數(shù)量，現(xiàn)階段是無(wú)法填補(bǔ)空缺、滿足患者照護(hù)需求的。如何讓病家信賴、認(rèn)可護(hù)工，同時(shí)讓護(hù)工群體樂(lè)于、敢于投入專業(yè)工作，是在無(wú)陪護(hù)病房試點(diǎn)中倒逼我們解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。”

醫(yī)療護(hù)理員幫助患者進(jìn)行肌肉訓(xùn)練。

無(wú)陪護(hù)新挑戰(zhàn)：零散化護(hù)工轉(zhuǎn)向?qū)�業(yè)化醫(yī)療護(hù)理員

今年上海兩會(huì)期間，市政協(xié)常委、上海中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)鐘力煒曾呼吁，盡快規(guī)范醫(yī)院護(hù)理照護(hù)服務(wù)體系，“2023年，上海擁有靈活就業(yè)醫(yī)療護(hù)理員達(dá)7萬(wàn)余人，市場(chǎng)缺口達(dá)5萬(wàn)余人。雖然本市已有醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)論是院方還是病家，都對(duì)該職業(yè)缺乏清晰認(rèn)知，甚至稱呼也不統(tǒng)一，職責(zé)界定更不清晰。”鐘力煒說(shuō)，由于醫(yī)療護(hù)理員的工作場(chǎng)所在醫(yī)院，但大多隸屬第三方醫(yī)療護(hù)理管理公司，在管理上依照各自企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院難以對(duì)醫(yī)療護(hù)理員進(jìn)行有效管理。

鐘力煒曾經(jīng)擔(dān)任上海市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)。他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療護(hù)理員普遍年齡偏高、知識(shí)結(jié)構(gòu)偏低、勞動(dòng)強(qiáng)度偏大、經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定、晉升通道狹窄，各大醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的護(hù)理專業(yè)人才選擇醫(yī)療護(hù)理員作為就業(yè)首選的意愿很低。奚慧琴說(shuō)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，夜班期間，6至7名患者就需要一名護(hù)工，“如果有臥床不起、置導(dǎo)尿管、吃飯穿衣無(wú)法自理等情況的患者，人手還需上調(diào)，如在一些老年科病房?jī)?nèi)，需一間一名醫(yī)療護(hù)理員。”

春節(jié)后，仁濟(jì)醫(yī)院胸外科病區(qū)的7名醫(yī)療護(hù)理員逐步回歸崗位，“只能請(qǐng)阿姨們輪休回老家，大家其實(shí)很不容易，幾乎都是‘4050’人群。公司也告訴我們，每年都有過(guò)完年就不愿意回來(lái)做的員工，收入與職業(yè)獲得感、在滬生活開支、個(gè)人年齡體力等都是阿姨們放棄護(hù)工工作的主要原因。”

患者高齡老齡化、病情重、生存期長(zhǎng)，近年來(lái)對(duì)護(hù)工工作也提出了諸多新挑戰(zhàn)。“工作強(qiáng)度高了，心理落差反而大了。術(shù)后患者容易產(chǎn)生恐懼、寂寞等情緒和疼痛等客觀生理不適，即便在醫(yī)療、生活照護(hù)上已經(jīng)滿足需求，但能不能陪著多聊聊天？有事了能不能隨叫隨到？同時(shí)照護(hù)多名患者時(shí)，其中一名需要上廁所，其他患者同時(shí)按鈴，如何平衡兼顧？這些人文關(guān)懷與細(xì)節(jié)仍需要逐步加強(qiáng)。”隨著無(wú)陪護(hù)病房的逐步推廣，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，傳統(tǒng)零散化的護(hù)工轉(zhuǎn)向?qū)�業(yè)化醫(yī)療護(hù)理員，已成為一種新趨勢(shì)。

鐘力煒建議，應(yīng)盡快制定整合型醫(yī)療結(jié)合照護(hù)制度，明確將醫(yī)療護(hù)理員界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中承擔(dān)患者生活起居照護(hù)為主”的工作人員，并制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如應(yīng)用大數(shù)據(jù)構(gòu)建數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)，構(gòu)建“醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)鏈”，追蹤醫(yī)療護(hù)理員的服務(wù)情況；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)考核、滿意度測(cè)評(píng)等對(duì)醫(yī)療護(hù)理員優(yōu)勝劣汰，提高服務(wù)質(zhì)量；借鑒新加坡等國(guó)家地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)“護(hù)士—助理護(hù)士—醫(yī)療護(hù)理員”醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)；并將“健康云”模式擴(kuò)展至護(hù)理領(lǐng)域，逐步建立上海及國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療護(hù)理員登記和管理網(wǎng)站，滿足不同人群對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的需求。

據(jù)悉，針對(duì)前期多地探索經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)“免陪照護(hù)服務(wù)”價(jià)格項(xiàng)目實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理，非統(tǒng)一定價(jià)。以仁濟(jì)醫(yī)院胸外科為例，以一對(duì)多（一名護(hù)工照護(hù)約5人）、一對(duì)一護(hù)理為主，價(jià)格與其他非試點(diǎn)病房?jī)r(jià)格一致。“上海雙職工家庭多，4+2+1的家庭結(jié)構(gòu)讓‘夾心’的中年人群壓力變大，無(wú)陪護(hù)模式有效釋放了這些勞動(dòng)力，減輕‘老人生病，子女誤工’的困擾。”作為家屬，倪科春自己也深有體會(huì)，“父母住院的時(shí)候，無(wú)陪護(hù)病房能解像我這樣難以請(qǐng)假的在職人群的后顧之憂，免去了‘最后一根稻草’的壓力。”

“日常照護(hù)時(shí)，家屬不在現(xiàn)場(chǎng)，萬(wàn)一患者摔倒或發(fā)生突發(fā)事件，如需要急救，該怎么辦？”在走訪中，記者也聽到了來(lái)自病家對(duì)無(wú)陪護(hù)模式提出的顧慮。“這牽涉到責(zé)任歸屬、賠償?shù)戎T多問(wèn)題。”奚慧琴提道，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情和護(hù)理情況的記錄，在治療區(qū)域內(nèi)安裝監(jiān)控設(shè)備，記錄患者病情變化和護(hù)理過(guò)程，以便提供法律證據(jù)，確保責(zé)任歸屬清晰，在爭(zhēng)議發(fā)生后，可保證事實(shí)清楚、證據(jù)清晰。“除此之外，還有預(yù)立生前遺囑、搶救后家屬放棄救治等各種特定情形，這些非醫(yī)療的問(wèn)題需要全社會(huì)的大環(huán)境同步建設(shè)，真正落實(shí)并保護(hù)多方的合法權(quán)益，降低無(wú)陪護(hù)模式的潛在風(fēng)險(xiǎn)。”她期待，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的無(wú)陪護(hù)病房未來(lái)可進(jìn)一步與延伸至社區(qū)、居家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)銜接，真正讓患者、老年人群有所醫(yī)、有所養(yǎng)、有所護(hù)。

上海市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自2022年起，上海部分大型三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在個(gè)別科室病房陸續(xù)開展試點(diǎn)，鼓勵(lì)充分告知患者家屬并取得同意的病區(qū)開展相關(guān)服務(wù)，加強(qiáng)人員監(jiān)管培訓(xùn)，確保醫(yī)療安全、護(hù)理安全。在重癥監(jiān)護(hù)室、血液科移植病房、骨科開放性創(chuàng)傷病房等對(duì)病區(qū)潔凈要求較高、專科護(hù)理能力較強(qiáng)的病區(qū)，下一步可率先推廣應(yīng)用，讓患者獲得更潔凈、放心的治療與康復(fù)體驗(yàn)。